藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)采集 |
| 一、報表基本信息 |
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報告來源：
醫(yī)療機構(gòu)、
經(jīng)營企業(yè)、
其他
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單位名稱： |
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聯(lián)系電話： |
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聯(lián)系地址： |
| 二、患者基本信息 |
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姓名： |
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年齡： |
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性別：
男、
女
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體重： |
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聯(lián)系方式： |
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原患疾?。?input type="text" name="form[disease]"> |
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相關(guān)重要信息（如服用藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況、肝病史等）
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| 三、涉及藥品信息 |
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懷疑藥物、
并用藥物
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通用名稱： |
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商品名稱： |
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生產(chǎn)廠家： |
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批準(zhǔn)文號： |
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生產(chǎn)批號： |
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產(chǎn)品規(guī)格： |
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用法用量： |
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使用日期： |
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停用日期： |
| 四、不良反應(yīng)/事件詳細(xì) |
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事件主要表現(xiàn)：
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發(fā)生日期： |
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發(fā)生或知悉事件：
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事件陳述：
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事件后果：
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| 五、報告人信息 |
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報告人職業(yè)：
我是醫(yī)生、
我不是醫(yī)療人士、
我是公司員工
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報告人聯(lián)系電話： |
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事件報告狀態(tài)：
已通知使用單位、
已通知生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)、
已通知藥監(jiān)部門、
其他
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注意：如您為公司銷售同事或區(qū)域醫(yī)學(xué)顧問，通過醫(yī)學(xué)獲知了不良事件信息，請您選擇一項下報告來源為醫(yī)療機構(gòu)，單位名稱及聯(lián)系地址均為醫(yī)生所在單位及地址，但五項下報告人的相關(guān)內(nèi)容填寫您的信息
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